Viêm động mạch là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa viêm động mạch

Viêm động mạch (arteritis) là tình trạng viêm nhiễm xảy ra trong thành động mạch do phản ứng miễn dịch bất thường, nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm mạch thứ phát. Quá trình viêm có thể ảnh hưởng đến một hoặc nhiều mạch máu, từ mạch lớn như động mạch chủ cho đến các mạch nhỏ nuôi mô và cơ quan. Khi thành mạch bị tổn thương, lòng mạch có thể bị hẹp, tắc hoặc phình, dẫn đến giảm tưới máu và thiếu oxy mô.

Về bản chất, viêm động mạch là một nhóm bệnh thuộc hệ thống viêm mạch máu (vasculitis) và được phân biệt theo vị trí, cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học. Ở cấp độ tế bào, phản ứng viêm khởi đầu bằng sự xâm nhập của tế bào miễn dịch như lympho T, đại thực bào, bạch cầu đa nhân vào lớp nội mạc mạch máu. Hậu quả là thành mạch dày lên, mất tính đàn hồi, kèm lắng đọng fibrin hoặc hoại tử. Nếu không được kiểm soát, bệnh có thể dẫn đến tổn thương đa cơ quan như não, tim, thận, phổi và mắt.

Trong lâm sàng, viêm động mạch có thể biểu hiện đơn độc hoặc là một phần của bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh tự miễn khác. Đặc điểm chung của nhóm bệnh này là tiến triển mạn tính, dễ tái phát và có thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện sớm. Một số dạng đặc biệt như viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant Cell Arteritis – GCA) là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa do thiếu máu thị giác trước ở người cao tuổi.

Phân loại viêm động mạch

Phân loại viêm động mạch chủ yếu dựa vào kích thước của mạch máu bị ảnh hưởng, theo tiêu chuẩn của American College of Rheumatology (ACR) và Tổ chức EULAR. Các nhóm chính bao gồm viêm động mạch mạch lớn, mạch vừa và mạch nhỏ. Mỗi nhóm có đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học riêng biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị.

Bảng tóm tắt phân loại viêm động mạch theo kích thước mạch:

Nhóm mạch máu	Ví dụ bệnh	Đặc điểm nổi bật
Động mạch lớn	Giant Cell Arteritis (GCA), Takayasu arteritis	Tổn thương động mạch chủ và nhánh chính, giảm mạch, đau đầu, mù mắt
Động mạch vừa	Polyarteritis Nodosa (PAN), Bệnh Kawasaki	Ảnh hưởng động mạch nội tạng, phình vi mạch, tổn thương thần kinh ngoại biên
Động mạch nhỏ	GPA (Wegener), MPA, EGPA (Churg–Strauss)	Tổn thương mao mạch, vi mạch cầu thận, phát ban, tổn thương phổi–thận

Ngoài cách phân loại trên, viêm động mạch còn có thể chia thành:

• Nguyên phát: không rõ nguyên nhân, do rối loạn tự miễn (ví dụ GCA, Takayasu, PAN).
• Thứ phát: hậu quả của nhiễm trùng, ung thư, thuốc hoặc bệnh tự miễn hệ thống (như lupus, viêm khớp dạng thấp).

Phân loại chính xác giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng chính xác hơn.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của viêm động mạch là sự mất kiểm soát của hệ miễn dịch, dẫn đến phản ứng viêm khu trú tại thành mạch. Tế bào nội mô bị hoạt hóa tiết ra các cytokine như IL-6, TNF-α, IL-1β, thu hút bạch cầu đến vị trí tổn thương. Đại thực bào và lympho T xâm nhập gây phá hủy lớp đàn hồi trong, làm mất tính đàn hồi và hẹp lòng mạch. Sự tăng sinh nội mô và hình thành huyết khối tiếp theo gây giảm lưu lượng máu đến cơ quan đích.

Các quá trình viêm mạch có thể được mô tả đơn giản bằng phương trình sinh học:

$Endothelial\ Damage + Immune\ Activation \rightarrow Inflammation + Vascular\ Occlusion$

Trong thể viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA), các tế bào T CD4+ và đại thực bào hợp nhất tạo thành tế bào khổng lồ đa nhân, hình thành u hạt trong thành mạch. Trong viêm Takayasu, quá trình tương tự diễn ra ở động mạch chủ, dẫn đến hẹp mạch lan tỏa. Ngược lại, trong nhóm ANCA-associated vasculitis (như GPA, MPA), các tự kháng thể ANCA tấn công bạch cầu trung tính, giải phóng enzym phá hủy mô mạch.

Cơ chế viêm có thể được chia thành ba giai đoạn:

• Giai đoạn hoạt hóa: kích hoạt miễn dịch do kháng nguyên hoặc tự kháng thể.
• Giai đoạn tổn thương: tế bào viêm xâm nhập thành mạch, gây hoại tử, phù nề, huyết khối.
• Giai đoạn sửa chữa: xơ hóa, dày thành mạch, tái tạo mô sợi.

Sự kéo dài viêm làm thành mạch dày lên không hồi phục, gây thiếu máu mạn tính tại cơ quan đích.

Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm động mạch rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước mạch bị ảnh hưởng và cơ quan đích. Tuy nhiên, các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, sụt cân và đau cơ là dấu hiệu thường gặp nhất. Bệnh có thể khởi phát âm thầm hoặc cấp tính, đôi khi biểu hiện đầu tiên là biến chứng thiếu máu cục bộ tại não, tim hoặc mắt.

Triệu chứng đặc trưng theo từng nhóm bệnh:

• Giant Cell Arteritis (GCA): đau đầu vùng thái dương, đau khi nhai, nhìn mờ, có thể mù cấp nếu không điều trị sớm.
• Takayasu arteritis: gặp ở nữ trẻ, mạch tay yếu hoặc mất, chênh lệch huyết áp tay, chóng mặt, đau ngực do hẹp động mạch chủ.
• Polyarteritis Nodosa (PAN): đau bụng, tăng huyết áp, tổn thương thần kinh ngoại biên dạng liệt rơi cổ tay/chân, phát ban dạng nút dưới da.
• ANCA vasculitis (GPA, MPA, EGPA): viêm xoang mạn tính, ho máu, khó thở, viêm cầu thận, tổn thương da xuất huyết dạng chấm.

Bảng tổng hợp vị trí tổn thương và biểu hiện tương ứng:

Cơ quan	Biểu hiện thường gặp	Dạng viêm động mạch liên quan
Não	Đột quỵ, đau đầu, mù mắt	GCA, Takayasu
Tim	Đau ngực, nhồi máu cơ tim, viêm mạch vành	PAN, Kawasaki
Phổi	Ho máu, viêm phế nang xuất huyết	GPA, MPA
Thận	Tiểu máu, tăng creatinine, suy thận	MPA, PAN

Viêm động mạch thường có diễn tiến mạn tính, xen kẽ các giai đoạn bùng phát và lui bệnh. Nếu được điều trị sớm, phần lớn người bệnh có thể kiểm soát viêm và phòng ngừa biến chứng mạch máu nghiêm trọng.

Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm

Việc chẩn đoán viêm động mạch dựa vào tổng hợp các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm huyết thanh. Không có một xét nghiệm đơn lẻ nào mang tính chẩn đoán tuyệt đối, do đó cần đánh giá đa chiều để xác định loại viêm, mức độ hoạt động và tổn thương cơ quan.

Các phương pháp xét nghiệm phổ biến:

• Công thức máu: bạch cầu tăng, thiếu máu nhẹ, tiểu cầu tăng phản ứng.
• ESR/CRP: tăng cao trong giai đoạn viêm hoạt động, thường dùng theo dõi đáp ứng điều trị.
• ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies): dương tính trong GPA (c-ANCA) và MPA (p-ANCA).
• Chức năng thận: đánh giá suy thận trong vasculitis có tổn thương thận.
• Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, bổ thể, virus viêm gan B/C nếu nghi ngờ nguyên nhân thứ phát.

Hình ảnh học góp phần quan trọng trong chẩn đoán viêm động mạch, đặc biệt với các thể mạch lớn. Một số phương pháp thường dùng:

• Siêu âm Doppler: phát hiện dấu hiệu “halo” – dày thành mạch không hồi âm trong GCA.
• CT-angiography (CTA), MR-angiography (MRA): đánh giá hẹp, tắc hoặc phình mạch trong Takayasu hoặc PAN.
• FDG-PET/CT: phát hiện vùng tăng hấp thu glucose gợi ý viêm trong toàn thân.
• Sinh thiết mô: là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt trong GCA, PAN hoặc GPA.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhiều bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất bởi American College of Rheumatology (ACR) và EULAR, giúp xác định và phân loại các thể viêm động mạch.

Ví dụ tiêu chuẩn ACR 1990 cho viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) – cần ≥3 tiêu chí:

• Tuổi khởi phát ≥ 50 tuổi
• Đau đầu mới khởi phát
• Bất thường mạch thái dương
• VS ≥ 50 mm/h
• Sinh thiết động mạch thái dương cho thấy viêm mạch có tế bào khổng lồ

Đối với Takayasu, bộ tiêu chuẩn EULAR/PRINTO/PRES gồm:

• Tuổi khởi phát < 40
• Tiếng thổi động mạch dưới đòn hoặc động mạch chủ
• Chênh huyết áp ≥ 10 mmHg giữa hai tay
• Giảm mạch chi
• Hình ảnh mạch cho thấy hẹp hoặc tắc mạch chủ và nhánh

Việc áp dụng đúng tiêu chuẩn không chỉ giúp xác định bệnh mà còn loại trừ các nguyên nhân khác như xơ vữa động mạch, bệnh tim bẩm sinh hoặc tổn thương cơ học.

Điều trị

Mục tiêu điều trị viêm động mạch là kiểm soát tiến triển viêm, ngăn tổn thương cơ quan và phòng ngừa tái phát. Corticosteroid toàn thân là liệu pháp nền, thường phối hợp thuốc ức chế miễn dịch hoặc sinh học ở thể nặng hoặc tái phát.

Phác đồ điều trị tham khảo:

Loại viêm động mạch	Điều trị đầu tay	Thuốc duy trì
Giant Cell Arteritis	Prednisone 40–60 mg/ngày	Tocilizumab (anti-IL6) ± methotrexate
Takayasu arteritis	Prednisone ± methotrexate	Mycophenolate mofetil hoặc azathioprine
PAN nặng	Cyclophosphamide + corticoid	Azathioprine
ANCA-associated vasculitis	Rituximab hoặc cyclophosphamide	Methotrexate hoặc azathioprine

Trong trường hợp đe dọa cơ quan sống còn, liệu pháp pulse corticosteroid (methylprednisolone 500–1000 mg/ngày x 3 ngày) được ưu tiên. Một số trường hợp như PAN liên quan HBV cần điều trị kháng virus kết hợp.

Tiên lượng và theo dõi

Tiên lượng phụ thuộc vào loại bệnh, tốc độ chẩn đoán, đáp ứng điều trị và mức độ tổn thương cơ quan. Nhìn chung, nếu phát hiện sớm và điều trị phù hợp, nhiều bệnh nhân có thể đạt lui bệnh lâu dài.

Các yếu tố tiên lượng xấu:

• Suy thận tiến triển
• Tổn thương tim/phổi nặng
• Phát hiện muộn khi đã có tắc mạch nghiêm trọng

Theo dõi bệnh cần kết hợp cả lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học. Một số chỉ số theo dõi gợi ý hoạt động bệnh:

• CRP/ESR tăng kéo dài
• Triệu chứng tái phát (đau đầu, ho máu, phù, phát ban mới)
• Hẹp mới trên hình ảnh CTA/MRA

Mô hình đáp ứng viêm có thể được ước tính theo công thức mờ hóa tuyến tính:

$R(t) = R_0 \cdot e^{-\beta t} + \epsilon$

Trong đó:

• $R(t)$: chỉ số phản ứng viêm tại thời điểm $t$
• $R_0$: mức ban đầu
• $\beta$: hằng số suy giảm theo đáp ứng thuốc
• $\epsilon$: nhiễu sinh học hoặc sai số đo lường

Biến chứng và các dạng đặc biệt

Viêm động mạch nếu không điều trị đúng cách có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng, trong đó có:

• Mù mắt: thường do thiếu máu thần kinh thị cấp trong GCA
• Đột quỵ, nhồi máu cơ tim: do tắc mạch lớn
• Suy thận mạn: tổn thương vi cầu thận không hồi phục
• Xuất huyết phế nang: trong GPA hoặc MPA

Một số thể đặc biệt:

• Viêm động mạch do virus (HBV, HCV): liên quan PAN thứ phát, cần phối hợp kháng virus
• Viêm mạch do thuốc: thường gặp với hydralazine, allopurinol, minocycline
• Primary CNS vasculitis: hiếm gặp, biểu hiện đau đầu, sa sút trí tuệ, đột quỵ tái phát

Các biến chứng thuốc điều trị cũng cần lưu ý, như loãng xương do corticoid, nhiễm trùng cơ hội do ức chế miễn dịch, hoặc viêm gan do azathioprine. Việc cá thể hóa điều trị và theo dõi sát giúp giảm thiểu nguy cơ này.

Tài liệu tham khảo

1. Jennette, J.C. et al. (2013). Nomenclature of systemic vasculitides. Arthritis & Rheumatism, 65(1), 1–11. Link
2. Stone, J.H. et al. (2017). Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med, 377, 317–328. Link
3. Comarmond, C. & Cacoub, P. (2014). Updates on polyarteritis nodosa. Presse Med, 43(4), e159–e166. Link
4. Guillevin, L. et al. (2014). Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med, 371(19), 1771–1780. Link
5. Hellmich, B. et al. (2022). EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis, 81(1), 19–30. Link